Web問診票

氏名（本人） ※

ふりがな ※

生年月日 ※

ご住所 ※

勤務先 / 学校名 ※

保護者氏名（未成年者のみ）

メールアドレス ※

転勤の可能性 ※

いつ頃

当院を知った経緯を教えてください。（複数回答可） ※

どちらのホームページからお問い合わせくださいましたか？ ※

本日はどのようなことを聞きたいですか？（複数回答可） ※

初診相談には誰といらっしゃる予定ですか？（複数回答可） ※

その他

今までに矯正相談、矯正治療を受けたことがあれば教えてください。 ※

▽「はい」を選択した方

矯正治療を開始する歯科医院を選ぶ基準は何ですか？（複数回答可） ※

その他

装置に対するご希望はございますか？（複数回答可） ※

その他

⻭並び、顔つきで気になる部分を具体的に教えてください。 ※

矯正治療について不安に感じることを教えてください。（複数回答可） ※

その他

治療に対する希望を教えてください。（複数回答可） ※

その他

▽ ⼩児矯正希望の⽅のみお答えください

いつ頃から⻭並びが気になりだしましたか？ ※

次のような癖、症状がありますか？（複数回答可） ※

今までに以下のような症状、経験はありますか？（複数回答可） ※

今までに、もしくは現在かかっている病気はありますか？（複数回答可） ※

その他

アレルギーはありますか？ ※

常⽤している薬はありますか？ ※

薬名

かかりつけの⻭科医院はありますか？ ※

医院名

その他聞いておきたいこと、気になること、ご希望等あれば何でもお書きください。